Pour se réformer, le système de santé doit surmonter un grand nombre de défis « qui sont devant lui ». Pour ce faire, il convient de les identifier et de se mettre d’accord sur les constats. Démarche accomplie devant des passionnés de « la chose publique », dans une période choisie, celle des élections. La politique de santé est soumise à la question*.

 

Notre système de santé est divers dans ses réalités géographiques, territoriales et sectorielles. L’approche des pouvoirs publics est désormais fondée sur des logiques transversales. Par exemple, la notion de parcours de soins est une « révolution intellectuelle » qui casse les « lobbys traditionnels classiques ».

Mais il faut que cette notion de parcours ait une définition précise, concrète et que « nous passions de l’incantation à la réalité ». Pour le directeur de l’Agence Régionale de Santé de la région PACA, cette approche parcours est en soi un extraordinaire levier de changement.

 

Être vertueux

 

Il y a aussi la question du respect de la norme de dépense.  Le champ médico-social est un bon exemple :  les acteurs locaux de ce champ, ARS, département, résidents ont chacun une fonction précise. Chacun est dans « son couloir » et il n’y a pas de dépassement de coût. Les budgets sont respectés grâce à cela. Pour autant les acteurs sont interdépendants entre eux via ce que l’on appelle les conventions tripartites.

 

Être attractif

 

La T2A a été mise en place il y a moins de 10 ans, ce qui est très récent et ce fut une révolution. Le service public hospitalier s’y est finalement bien adapté et dans un temps très court. Il faut être attentif à ce que les asymétries qui existent entre le public et le privé, parfois au détriment du secteur public, ne faussent l’équilibre que l’on souhaite entre les deux « familles ». Aucun raisonnement sur l’offre de santé n’a de sens s’il n’inclut pas le secteur privé, tant il occupe une place importante. Et ce, parce que nous sommes collectivement confrontés à une situation de rareté qui ne touche pas seulement les crédits, mais aussi et de plus en plus, les ressources humaines. Aujourd’hui, si nous n’y prenons pas garde, la pénurie de certaines spécialités dont les anesthésistes et les gynéco-obstétriciens définit la carte de l’offre sanitaire. S’il n’y a pas de gynéco-obstétriciens, il n’y a plus de maternité. S’il n’y a pas d’anesthésistes, il n’y a plus de chirurgie. Cette réalité n’est pas acceptable. Le point-clé est donc d’être attractif. Pour l’être il faut investir en restant à la pointe de la technologie. D’où l’inquiétude que l’on peut avoir quand le secteur public n’est plus en mesure d’investir. C’est la vraie raison des plans de retour à l’équilibre qui fleurissent un peu partout.

 

 

Être solidaire

 

Aujourd’hui, pour respecter l’enveloppe de dépenses votées par le parlement, on agit sur le prix des prestations, faute de pouvoir apprécier efficacement la pertinence des actes. C’est à dire faute de pouvoir agir sur les « quantités ».  Cette régulation est nationale. L’objectif national n’est pas décliné au niveau régional. Et il n’y a donc pas de suivi régional de l’atteinte de l’objectif national. Cette situation est absurde car cette approche territoriale rendrait au contraire les acteurs publics et privés, les médecins, le secteur médico-social plus solidaires entre eux.  Elle les amènerait à gérer les contradictions auxquelles ils sont confrontés plutôt que de trouver des échappatoires. Cette solidarité nécessaire est celle que crée naturellement le territoire. C’est à son niveau que peut se gérer un phénomène insidieux dans le positionnement des secteurs privés et publics. Les uns s’investissent sur les spécialités rentables. Les autres remplissent les tâches de service public.  Et les GHT (Groupement Hospitalier de Territoire) seront un échec s’ils consistent simplement à substituer une logique de filière à la logique de territoire.

 

Rencontre avec Claude d’Harcourt, Directeur général de l’Agence régionale de santé de Provence-Alpes-Côte-D’azur devant le groupe santé de Sciences Po le Vendredi 28 avril 2017, à Paris.