La tarification à l’activité est au centre de vives polémiques et contestations à l’hôpital. Ce système de paiement apparaissait pourtant comme un élément de dynamisation des hôpitaux. Est-il en soi générateur des difficultés actuelles du système hospitalier ? Pas sûr. Analyses

 

Depuis la réforme hospitalière du plan Hôpital 2007, les hôpitaux sont soumis à la Tarification à l’activité (T2A) qui s’est substituée progressivement à la dotation globale pour les activités de médecine, chirurgie, obstétrique. La T2A a instauré une logique de résultats, avec comme principe que ce sont les recettes issues des activités hospitalières qui déterminent les dépenses et non l’inverse. Auparavant, la dotation globale, reconduite chaque année, assurait une grande stabilité des recettes pour les établissements de santé. Mais ils n’incitaient pas à l’amélioration des pratiques, à la reconnaissance des efforts et des innovations et « gelaient » les structures dans un profond conservatisme. Pour pallier ces inconvénients, dans une vision internationale, moderne et libérale, ce mode de financement alternatif, la T2A, a été mis en place à partir de 2004 et s’est étendu progressivement à toutes les catégories d’établissements de santé.

 

Ceinture et …bretelles

Ce fut un changement de fond profond. Ce mécanisme était dès l’origine considéré comme dynamique. Des « hospitaliers éclairés » l’ont inspiré. Mais l’Etat financeur, en tout logique, a encadré les dépenses globales par un « objectif national », l’ONDAM. Désormais, les ressources sont donc calculées à partir d’une estimation d’activités et de recettes, et non plus sur les dépenses réellement engagées. Un coût est défini a priori pour chaque acte au travers des GHM (Groupes Homogènes de Malades) qui décrivent le séjour du patient et des GHS (Groupes Homogènes de Séjour) qui en sont les contreparties financières. Chaque séjour facturé donne lieu à l’application automatique d’un tarif.

Des mécanismes complémentaires, les Migac (Missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation), des forfaits plus ou moins liés à l’activité, des remboursements de médicaments onéreux (liste en sus) … interviennent comme une forme « d’huile dans les rouages ». Ils ont été créés pour modérer la dureté automatique des chiffres. Ils tiennent compte des spécificités de recherche, d’enseignement, d’innovation, de réalités sociales… Le Résumé de Sortie Standardisé (RSS) synthétise le parcours du patient dans l’établissement, lui-même constitué du Résumé d’Unités Médicales (RUM). Cette transformation « financière » des établissements de santé, a-t-elle pris le pas sur une approche « santé » qui aurait prévalu avant la réforme ?

 

Ouverture et modernité

La T2A est effective aux Etats-Unis depuis 1983 au sein du programme Medicare et a été adoptée par la plupart des pays européens à partir des années 1990, avec des modalités différentes selon les pays et leurs objectifs. Le nombre de groupes de malades (GHM) est variable d’un pays à l’autre, tout comme les méthodes de calcul des tarifs. La diffusion de ce mode de financement tient à la préoccupation partagée des pays développés d’une plus grande transparence des financements des hôpitaux, de plus d’équilibre de dotations entre les régions et entre les établissements et d’une plus grande efficience économique et médicale.

En France, dans leur concurrence avec les cliniques, attisée par le secteur privé qui se sentait mieux préparé, les hôpitaux n’ont pas été forcément les perdants. Ils se sont restructurés, spécialisés, ont amélioré leur gestion même si la réorganisation du secteur public a été lente. Les meilleurs ont su profiter de leurs avantages, de leur puissance et de leur influence sur les décideurs publics. Pour autant, « le diable est souvent dans les détails ».

 

Rupture médecins-directeurs

Les maux du système sont assez bien cernés. Plusieurs disciplines telle la psychiatrie, les structures sociales, les soins de malades âgés et poly pathologiques sont des maux adaptés à ce système « implacable ». Par ailleurs, un effet inflationniste est lié à cette recherche de plus grande activité. Certaines charges ou activités externes restent mal analysées et prises en compte, un risque de sélection des malades et de réorientation vers des activités plus rentables est également dénoncé.

Cette « course aux volumes » se serait développée au détriment de la pertinence des soins (estimation de 20 à 30 % d’actes médicaux inutiles). Grave aussi, la concurrence, a découragé les coopérations entre des établissements et a dégradé les relations entre les médecins et leur direction. Le pouvoir politique a attisé cette compétition qui s’est avérée délétère sur l’ambiance de travail dans les grands hôpitaux qui ne peuvent être gérés comme des entreprises performantes du CAC 40.

 

Vers une tarification au parcours de soins

Après une décennie de fonctionnement, 70 % du budget des hôpitaux se calcule par rapport au volume d’actes qu’ils accomplissent. Mais cela pourrait rapidement évoluer. Le Premier ministre, Edouard Philippe a déclaré vouloir passer « d’un système cloisonné, fondé sur les soins curatifs tarifés à l’acte, d’une course aux volumes » à un système « tourné vers la prévention, la qualité, l’accès aux soins ». La Haute autorité de santé (HAS) doit proposer des indicateurs de qualité des parcours de soins portant sur les dix pathologies les plus fréquentes. A terme, la satisfaction des patients devra être mesurée. La Ministre des Solidarités et de la Santé, Agnès Buzyn souhaite « aller vers une tarification à la qualité et au parcours de soins y compris en médecine de ville… notamment pour les soins des maladies chroniques ».

 

Question de pouvoirs et de pilotage

Se mettrait alors en place une tarification par parcours de soins, de meilleure utilité pour le patient accompagné sur le long terme, les professionnels de ville ou de l’hôpital se partageant la rémunération. Des disparités de pratiques liées pour partie à des inégalités d’accès aux soins pourraient ainsi être réglées. Mais cette démarche limiterait cependant la liberté de choix du patient et la liberté des professionnels dans leur pratique, ce que certains syndicats ont déjà souligné. Pour ce parcours de soins, notion qui permet de mettre en place des forfaits couvrant toutes les étapes concourant à un retour à un bon état de santé, il s’agit pour Jean de Kervasdoué, économiste de la santé, « d’inclure l’intra et l’extra hospitalier jusqu’à la rééducation ». Tout en ajoutant « que cela posera un problème d’autorité. Qui pilotera le parcours ? Qui sera payé ? Quel sera le partage effectué entre les acteurs des soins » ? Comme chaque fois, la question des pouvoirs prime et contrarie l’avenir.

 

Recoudre le tissu hospitalier

Le développement et la coordination des systèmes d’information sont des pièces maitresses pour viser un parcours de soins global, susciter une démarche de veille et d’alerte et servir comme outil d’évaluation. En ce sens, accélérer le virage numérique est une priorité pour l’hôpital.

En réalité, le système de santé et l’hôpital s’engagent dans une réforme profonde. Il faut souhaiter que « le bébé ne soit pas jeté avec l’eau du bain ». Encore faut-il « recoudre » une communauté hospitalière défaite et mieux partager les enjeux, les difficultés et les succès.

 

Pascal Maurel / Guy Campion – Avril 2018